La terapia cognitivo-conductual (CBT) ha demostrado ser uno de los tratamientos eficaces en el abordaje de los problemas psicóticos. Sin embargo, algunos pacientes no se “enganchan” a las intervenciones psicológicas, ya estén basadas en este enfoque psicoterapéutico o en algún otro, y no llegan a beneficiarse –como sería esperable- de sus efectos positivos. En términos más técnicos, diríamos que son pacientes que no presentan “adherencia” al tratamiento. La enfermedad mental, por otra parte, es una experiencia aversiva para el que la padece, y ello podría pensarse que conlleva una motivación adicional para la búsqueda de un tratamiento eficaz y el cumplimiento con las pautas de la intervención. En definitiva, atenuar o incluso dejar atrás los síntomas que son una fuente de malestar sería algo muy deseable para la persona que los experimenta. ¿Por qué entonces el seguimiento de las intervenciones es a veces irregular y en ocasiones acaba en el abandono de las sesiones?
Hasta ahora se habían indicado posibles causas como la falta de conciencia de enfermedad –es decir, el no reconocerse a uno mismo como persona que necesita ayuda- o las dificultades en el establecimiento de la relación terapéutica –tal vez un “cajón de sastre” donde se incluyen una amplia variedad de elementos de índole diversa. Una investigación realizada por Freeman et al. (2013) ha adoptado un punto de vista diferente para abordar esta cuestión. Su foco se centra en analizar cuáles son las ideas que tienen los pacientes sobre la enfermedad mental. En su estudio, publicado en la revista Psychological Medicine, reformulan en términos cognitivos el problema de la falta de adherencia a los tratamientos, en este caso a la terapia cognitivo-conductual, y se preguntan si existe alguna relación entre lo que el paciente cree sobre el trastorno o problema y su mayor o menor compromiso con las sesiones de psicoterapia.
Para dar respuesta a este interrogante, analizaron los datos provenientes de 92 pacientes que tenían algún diagnóstico por trastorno psicótico y que habían experimentado recientemente una recaída, tras la que habían sido asignados a una intervención cognitivo-conductual. Con anterioridad al inicio de la psicoterapia, se había administrado a todos los participantes un cuestionario referente a sus percepciones sobre la enfermedad, una adaptación del Illness Perceptions Questionnaire, que recoge las evaluaciones del paciente sobre los síntomas, las causas de la enfermedad, sus consecuencias, la posibilidad de recuperación y grado de control sobre los síntomas y el curso temporal del problema.
De los 92 participantes, se consideró que 38 habían seguido completamente las sesiones e indicaciones terapéuticas, que incluían técnicas para el abordaje activo de los problemas del paciente; 36 se habían involucrado en una “terapia parcial”, que no fue más allá de aspectos como la evaluación colaborativa de síntomas e ideas disfuncionales o el fomento del enganche terapéutico; y 18 personas no se habían enganchado a la terapia, asistiendo tan sólo a menos de 5 sesiones. En los tres grupos, la media de edad era similar, de entre 38-39 años, y predominaban claramente los hombres. La gran mayoría de los participantes tenía un diagnóstico de esquizofrenia, aunque también había algunos que presentaban trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante. Los grupos no diferían significativamente en el tiempo de duración de la enfermedad, el número de ingresos hospitalarios, el nivel actual de sintomatología y tampoco en su grado de conciencia de enfermedad. ¿Existían sin embargo diferencias en sus creencias sobre la enfermedad mental? Los resultados de Freeman et al. (2013) señalan que sí, al menos en algunas áreas como las referidas al curso temporal de la enfermedad, el grado de control y el tipo de explicaciones aducidas como causas del trastorno. Tales diferencias pueden resumirse de la siguiente forma:
Aquellos que no se engancharon al tratamiento pensaban que su problema tendría una duración menor, en comparación con los demás pacientes.
Quienes tan sólo se engancharon a una forma de “terapia parcial” presentaban en general menores niveles de percepción de control sobre los síntomas o sobre la posibilidad de recuperación, junto a un mayor grado de atribución de la enfermedad a aspectos biológicos.
Además, el menor grado de compromiso con el tratamiento tendía a asociarse a explicaciones de la enfermedad en términos menos psicológicos. Como contrapartida, las personas del grupo que siguió completamente la psicoterapia tendían más a explicar sus problemas en términos referidos a la personalidad o los estados mentales.
Hay enfoques psicoterapéuticos que rechazan el concepto de “resistencia al tratamiento”. Desde su perspectiva, más que un rechazo activo del paciente a aceptar “lo que es bueno para él”, el problema de la falta de adherencia es una cuestión de “falta de coherencia” entre lo que el paciente piensa y lo que la terapia le ofrece. Sea o no “acertado” lo que el paciente cree, esta investigación apunta a que el compromiso con la terapia será menor si las premisas de la intervención no “encajan” con lo que él piensa sobre la enfermedad. Basta con ponerse en su lugar para entender que no es muy lógico seguir prescripciones de tipo psicológico para alguien que atribuye una causa estrictamente biológica a sus síntomas. Es igualmente razonable una menor disposición a involucrarse en la terapia si uno piensa que sus síntomas van a desaparecer pronto, o que –aunque fuesen prolongados en el tiempo- la situación es inevitable y no se puede hacer nada por cambiarla.
En definitiva, como los autores comentan en su artículo, “una intervención exitosa es más probable cuando hay una convergencia entre las ideas de los pacientes sobre sus problemas y las bases conceptuales del enfoque terapéutico” (Freeman et. al., 2013, p. 275). Es decir, cuando terapeuta y paciente empujan en la misma dirección.
Como corolario, a partir de esta idea parece necesario plantear que un objetivo de las sesiones ha de ser el proporcionar al paciente información adecuada de por qué se hace lo que se hace en las sesiones y cómo ello puede ayudar a solucionar sus problemas, aportando explicaciones asequibles sobre los síntomas y la enfermedad. Junto a ello, favorecer atribuciones de control sobre la sintomatología y corregir posibles ideas erróneas sobre el curso temporal de la enfermedad parecen ser elementos clave para que las personas se adhieran realmente al tratamiento. Todo ello puede conllevar el promover un cambio de las narrativas que confieren a la enfermedad un carácter estable y determinista, en favor de otras en las que el paciente perciba que puede pensar y hacer cosas para solucionar sus problemas. Sin esas premisas, parece más complicado que alguien llegue a invertir su tiempo y esfuerzo en seguir las sesiones, o que pueda llegar a beneficiarse de la eficacia de los tratamientos psicológicos.
Puedes leer el artículo de Freeman et al. (2013) aquí.
Referencia del artículo:
Freeman, D., Dunn, G., Garety, P., Weinman, J., Kuipers, E., Fowler, D., Jolley, S., & Bebbington, P. (2013). Patients’ beliefs about the causes, persistence and control of psychotic experiences predict take-up of effective cognitive behaviour therapy for psychosis Psychological Medicine, 43 (02), 269-277 DOI: 10.1017/S0033291712001225
Hasta ahora se habían indicado posibles causas como la falta de conciencia de enfermedad –es decir, el no reconocerse a uno mismo como persona que necesita ayuda- o las dificultades en el establecimiento de la relación terapéutica –tal vez un “cajón de sastre” donde se incluyen una amplia variedad de elementos de índole diversa. Una investigación realizada por Freeman et al. (2013) ha adoptado un punto de vista diferente para abordar esta cuestión. Su foco se centra en analizar cuáles son las ideas que tienen los pacientes sobre la enfermedad mental. En su estudio, publicado en la revista Psychological Medicine, reformulan en términos cognitivos el problema de la falta de adherencia a los tratamientos, en este caso a la terapia cognitivo-conductual, y se preguntan si existe alguna relación entre lo que el paciente cree sobre el trastorno o problema y su mayor o menor compromiso con las sesiones de psicoterapia.
Para dar respuesta a este interrogante, analizaron los datos provenientes de 92 pacientes que tenían algún diagnóstico por trastorno psicótico y que habían experimentado recientemente una recaída, tras la que habían sido asignados a una intervención cognitivo-conductual. Con anterioridad al inicio de la psicoterapia, se había administrado a todos los participantes un cuestionario referente a sus percepciones sobre la enfermedad, una adaptación del Illness Perceptions Questionnaire, que recoge las evaluaciones del paciente sobre los síntomas, las causas de la enfermedad, sus consecuencias, la posibilidad de recuperación y grado de control sobre los síntomas y el curso temporal del problema.
De los 92 participantes, se consideró que 38 habían seguido completamente las sesiones e indicaciones terapéuticas, que incluían técnicas para el abordaje activo de los problemas del paciente; 36 se habían involucrado en una “terapia parcial”, que no fue más allá de aspectos como la evaluación colaborativa de síntomas e ideas disfuncionales o el fomento del enganche terapéutico; y 18 personas no se habían enganchado a la terapia, asistiendo tan sólo a menos de 5 sesiones. En los tres grupos, la media de edad era similar, de entre 38-39 años, y predominaban claramente los hombres. La gran mayoría de los participantes tenía un diagnóstico de esquizofrenia, aunque también había algunos que presentaban trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante. Los grupos no diferían significativamente en el tiempo de duración de la enfermedad, el número de ingresos hospitalarios, el nivel actual de sintomatología y tampoco en su grado de conciencia de enfermedad. ¿Existían sin embargo diferencias en sus creencias sobre la enfermedad mental? Los resultados de Freeman et al. (2013) señalan que sí, al menos en algunas áreas como las referidas al curso temporal de la enfermedad, el grado de control y el tipo de explicaciones aducidas como causas del trastorno. Tales diferencias pueden resumirse de la siguiente forma:
Aquellos que no se engancharon al tratamiento pensaban que su problema tendría una duración menor, en comparación con los demás pacientes.
Quienes tan sólo se engancharon a una forma de “terapia parcial” presentaban en general menores niveles de percepción de control sobre los síntomas o sobre la posibilidad de recuperación, junto a un mayor grado de atribución de la enfermedad a aspectos biológicos.
Además, el menor grado de compromiso con el tratamiento tendía a asociarse a explicaciones de la enfermedad en términos menos psicológicos. Como contrapartida, las personas del grupo que siguió completamente la psicoterapia tendían más a explicar sus problemas en términos referidos a la personalidad o los estados mentales.
Hay enfoques psicoterapéuticos que rechazan el concepto de “resistencia al tratamiento”. Desde su perspectiva, más que un rechazo activo del paciente a aceptar “lo que es bueno para él”, el problema de la falta de adherencia es una cuestión de “falta de coherencia” entre lo que el paciente piensa y lo que la terapia le ofrece. Sea o no “acertado” lo que el paciente cree, esta investigación apunta a que el compromiso con la terapia será menor si las premisas de la intervención no “encajan” con lo que él piensa sobre la enfermedad. Basta con ponerse en su lugar para entender que no es muy lógico seguir prescripciones de tipo psicológico para alguien que atribuye una causa estrictamente biológica a sus síntomas. Es igualmente razonable una menor disposición a involucrarse en la terapia si uno piensa que sus síntomas van a desaparecer pronto, o que –aunque fuesen prolongados en el tiempo- la situación es inevitable y no se puede hacer nada por cambiarla.
En definitiva, como los autores comentan en su artículo, “una intervención exitosa es más probable cuando hay una convergencia entre las ideas de los pacientes sobre sus problemas y las bases conceptuales del enfoque terapéutico” (Freeman et. al., 2013, p. 275). Es decir, cuando terapeuta y paciente empujan en la misma dirección.
Como corolario, a partir de esta idea parece necesario plantear que un objetivo de las sesiones ha de ser el proporcionar al paciente información adecuada de por qué se hace lo que se hace en las sesiones y cómo ello puede ayudar a solucionar sus problemas, aportando explicaciones asequibles sobre los síntomas y la enfermedad. Junto a ello, favorecer atribuciones de control sobre la sintomatología y corregir posibles ideas erróneas sobre el curso temporal de la enfermedad parecen ser elementos clave para que las personas se adhieran realmente al tratamiento. Todo ello puede conllevar el promover un cambio de las narrativas que confieren a la enfermedad un carácter estable y determinista, en favor de otras en las que el paciente perciba que puede pensar y hacer cosas para solucionar sus problemas. Sin esas premisas, parece más complicado que alguien llegue a invertir su tiempo y esfuerzo en seguir las sesiones, o que pueda llegar a beneficiarse de la eficacia de los tratamientos psicológicos.Puedes leer el artículo de Freeman et al. (2013) aquí.
Referencia del artículo:
Freeman, D., Dunn, G., Garety, P., Weinman, J., Kuipers, E., Fowler, D., Jolley, S., & Bebbington, P. (2013). Patients’ beliefs about the causes, persistence and control of psychotic experiences predict take-up of effective cognitive behaviour therapy for psychosis Psychological Medicine, 43 (02), 269-277 DOI: 10.1017/S0033291712001225
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